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~ 北条ワイン ご注文フォーム ~

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※12,000円以上ご注文の場合、送料・手数料ともに弊社負担とさせていただきます。
商品名数量
1
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3
4
5
6
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8
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お客様情報
(必須) の項目は必ずご記入ください。
郵便番号 (必須)例)689-2103
ご住所 (必須)例)鳥取県東伯郡北栄町松神608
※マンション・アパート名は必ず入力してください。

お名前 (必須)例)北条 太郎
電話番号 (必須)例)0858-36-2015
FAX番号
Eメールアドレス (必須)
お支払い方法 (必須)初めてご利用のお客様は【代金引換】のみとさせていただきます。
また、商品のお届け先がご注文者様と異なる場合【銀行振込】のみとさせていだきます。

代金引換 銀行振込 郵便振替
配達指定日時 ご希望がある場合、月日ともご入力ください。時間帯のみのご指定も可能です。
その他ご要望ご進物でご利用の際(商品のお届け先がご注文者様と異なる場合)は
送り先様のご住所・お名前・お電話番号をこの欄にご記入ください。
日にち・時間指定が必要な際もご記入下さい。